已婚型外阴 育龄女性PCOS的长期管理，你了解多少？
1、病例特点：
姓名：何××，性别: 女 ，出生日期：1992年11月3日 年龄:25岁，职业：公司职员，婚姻：已婚 ，身高：155cm 体重：62kg （BMI 25.8），门诊日期：2014年8月7日
2、主诉：反复月经稀发2年，闭经4月。
3、现病史：
患者16岁初潮，周期尚准，经量中等。近两年逐渐出现月经稀发，多为35-60天为一个周期，经量、经期持续时间无明显变化，经血颜色暗红。近4月无月经来潮，体重上升，增加约6kg，自觉下腹胀满。末次月经2014年4月2日。大便干结、小便如常，睡眠不佳。曾因月经异常就诊外院，但未坚持系统诊治
4、既往史
否认有肝炎、肺结核等传染病史，否认有高血压、冠心病、糖尿病、慢性肾炎、甲状腺及乳腺疾病等全身慢性疾病史，否认有手术史及外伤史，全身系统回顾未发现明显疾病。
5、月经婚育史
初潮：16岁
周期：35－60天
经期：2－4天
经量及伴随症状：月经量中，无痛经
2010年患者曾有类似闭经史，服用雌孕激素人工周期治疗和中草药治疗后月经周期恢复正常
2011年12月结婚，婚后未避孕至今，但亦未怀孕，男方精液检查无异常
6、家族史
父亲有II型糖尿病史，母亲体健
母亲及姐妹均未有持续月经异常病史
7、体格检查
体形肥胖，面部痤疮，鼻翼部及头发较油腻，双乳无溢乳，两侧乳头旁及下腹正中均可见较黑、长、硬的体毛，甲状腺无肿大，心肺体检无异常。
8、妇科检查
外阴：已婚式，阴毛浓密女性型分布
阴道：通畅，白带量少，质地粘稠
宫颈：光滑
子宫：前位，大小正常，活动可，无压痛
双侧附件区：双侧附件区无压痛，未及明显包块
9、妇科超声检查
2014年8月7日B超提示：
子宫大小50×43×40mm 内膜10mm
双侧卵巢：40×35×30mm（左），42×38×29mm（右），双卵巢小卵泡数均大于12个
9、初步处理
尿HCG（-）
口服达芙通10mg Bid×10天，停药6天后月经来潮
10、性激素激素测定 （撤血第三天）
11、血糖、胰岛素、血脂、甲功
12、思考
最主要的就诊原因——月经稀发2年，闭经4月。
月经稀发原因何在？
13、临床证据
①无排卵或稀发排卵
本患者虽无监测排卵的证据，但长期月经稀发甚至闭经，应首先考虑排卵异常可能
②临床表现及实验室检查均提示雄激素过高
本患者T 1.51ng/ml↑；并伴有面部痤疮，鼻翼部及头发较油腻，两侧乳头旁及下腹正中均可见较黑、长、硬的体毛——均为高雄表现
③超声诊断的多囊卵巢
本患者双侧卵巢：40×35×30mm（左）42×38×29mm（右） 双卵巢小卵泡数均大于12个——符合多囊卵巢的超声特征
14、诊断标准
欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学会2003年颁布的专家共识，是目前全球接受程度最高的PCOS的诊断标准——有以下指标中的任何两项就可诊断为PCOS
①稀发排卵和（或）无排卵
②临床表现和（或）实验室检查提示高雄
③超声诊断多囊卵巢和（或）卵巢体积>10ml，并排除其他高雄疾病
15、排除性诊断
排除高泌乳素血症：未见PRL↑
排除库欣综合征：无满月脸、乏力、紫纹、高血压
排除甲状腺疾病：甲状腺无肿大，甲功正常
排除分泌雄激素的卵巢肿瘤： T:1.51ng/ml↑，只有当T高于男性水平才可证实自主性分泌肿瘤的存在
排除先天性肾上腺皮质增生：根据发病时间
16、诊断
PCOS（多囊卵巢综合征）
高胰岛素血症
肥胖
原发性不孕
17、治疗目的
18、治疗
首选炔雌醇环丙孕酮
目的：抗高雄素同时调整月经周期，提高促排卵疗效
方法：于月经第5天起服，每日1片，连续21天，
停药7天后重复用药，共服药6个周期
配合用药：二甲双胍0.5 Tid PO
生活方式指导：饮食控制，加强运动（跳绳，跑步），减重
治疗中随访（3个周期）
A.月经周期正常(29天)
B.面部痤疮改善，头发油腻好转
C.饮食调整并结合运动后，体重减少2kg
治疗中随访（6个周期）
月经周期30天，经量中
面部痤疮基本消失，皮损逐渐修复
头发油腻有所改善
体重继续下降，共减5kg
治疗中随访（6个周期）
停药后月经d4性激素检测
复查胰岛素释放
19、随访
2015年2月患者因准备怀孕故停服达英，停药后月经基本规律，周期30-32天，经量可
LMP 2015年5月5日，6月15日复诊检测尿HCG阳性，提示早孕，7月8日B超提示宫内妊娠
20、结局
早孕期间反复出现先兆流产征象，予以达芙通等保胎、对症处理后妊娠继续，此后妊娠经过顺利
2016年2月2日孕38+4周剖宫产一活男婴，母子平安
21、PCOS诊疗现阶段存在的问题和探讨
PCOS的临床异质性以及诊断标准宽泛，各研究的患者组之间存在较大差异。针对不同的年龄组、体质量指数（BMI）、并发症、遗传背景、内分泌特征的患者，治疗方案的选择也存在较大争议。
PCOS治疗方案的选择，PCOS合并不孕的治疗流程和规范等有争议的问题常是PCOS诊疗中的难点和热点，需要更多循证医学的证据来支持和确立，使PCOS的诊疗既有标准化的共识，又有个体化的原则。
