支气管哮喘病历 哮喘样发作，除了哮喘，还要考虑它
病例
男， 49 岁。因反复咳嗽、气喘23 年，再发加重2 个月入院。23 年前无明显诱因出现咳嗽、胸闷，自服抗感染药物或到社区医院输液治疗症状可好转，一直未重视，后患者渐出现喘息，程度较轻，当地医院诊断为支气管哮喘，间断使用糖皮质激素及β2受体激动剂吸入治疗，病情迁延反复，2个月前又出现气喘加重，于当地医院住院治疗病情无好转，为进一步诊治入上级医院。
查体: 呼吸24/min，血压126/78 mmHg。双肺叩诊清音，双肺可闻及散在湿啰音及哮鸣音，右肺明显;心脏及腹部查体未见异常。查血白细胞8.4 × 10^9 /L，中性粒细胞0.47，EOS 0.19；血清总免疫球蛋白( Ig) E定量3247 U/ml。血气分析示pH 7.42，氧分压( PaO2) 65 mmHg，二氧化碳分压( PaCO2) 42 mmHg。真菌G 试验32.37( 正常参考值＜ 10)；GM 试验0.14( 正常参考值＜0.5) 。胸部CT 扫描报告: 双肺支气管扩张伴感染。肺功能检查: 1 秒用力呼气容积( FEV1) 占预计值47%; FEV1 /用力肺活量( FVC) 为74.1%，支气管扩张试验阳性。痰细菌培养2 次、真菌培养2 次、痰涂片找抗酸杆菌2 次均为阴性。纤维支气管镜检查镜下未见异常，右下叶外基底段行经支气管肺活检( TBLB) ，示嗜酸性脓肿样坏死组织。
最终确诊：变应性支气管肺曲霉病( ABPA)。予泼尼松30 mg每日3 次、伊曲康唑200 mg 每日2 次口服。3 周后复查胸部CT，病灶明显好转，后痊愈出院。
关于ABPA
85%的ABPA 患者在确诊前误诊为哮喘，提示对哮喘合并支气管扩张的患者应高度警惕ABPA 可能，应常规行外周血EOS 计数、外周血总IgE 及胸部CT 检查，以提高诊断率。
ABPA的临床表现多种多样，缺乏特异性，主要表现为咳嗽、咳痰、喘息，还可见低热、消痩、乏力、胸 痛等。咳棕褐色黏冻样痰栓为特征性表现。存在支气管扩张时，可有不同程度的咯血。少数患者可以 没有明显症状。急性加重时出现咳嗽、喘息、咯血、咳大量黄黏痰等。缓解期上述症状可消失或明显减轻。
2017年我国发布发的《变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识》提出以下诊断标准。诊断ABPA须具备第1项、第2项和第3项种的至少2条。
表1 变应性支气管肺曲霉病（ABPA）诊断标准
1．相关疾病：（1）哮喘，特别是难治性哮喘或重症哮喘；（2）其他疾病：支气管扩张症、慢阻肺、肺囊性纤维化等。
2．必需条件：同时具备（1）血清烟曲霉sIgE水平升高（>0.35kUA/L）或烟曲霉皮试速发反应阳性；（2）血清TIgE水平升高（>1000U/ml)，如果满足其他条件，<1000U/ml也可考虑诊断。
3．其他条件：（1）外周血嗜酸粒细胞＞0.5×109/L；使用激素者可正常，以往的数据可作为诊断条件；（2）影像学与ABPA一致的肺部阴影：一过性病变包括实变、结节、牙膏征或手套征、游走性阴影等，持久性病变包括支气管扩张、胸膜肺纤维化等；（3）血清烟曲霉sIgG抗体或沉淀素阳性；
疾病分型：肺部HRCT显示中心性支气管扩张或支气管黏液栓，即支气管扩张型ABPA（ABPA-B)；如无支气管扩张，则诊断为血清型ABPA(ABPA-S）。
当临床考虑ABPA、拟行有关诊断检查时，建议首先进行血清曲霉sIgE测定和（或）曲霉皮试（前者更敏感）。如果其中之一阳性，应进一步检测血清TIgE，如＞1000U/ml，进而行胸部CT、外周血嗜酸粒细胞计数、曲霉sIgG测定等。
自然病史和分期
根据临床表现、血清学和影像学检查，ABPA的自然病程可分为Ⅰ～Ⅴ期，对于评价患者个体的疾病状况和转归有帮助。
Ⅰ期：新发的、活动性ABPA；
Ⅱ期：临床和血清学缓解期；
Ⅲ期：复发性活动性ABPA；
Ⅳ期：慢性激素依赖性哮喘；
Ⅴ期：进行性炎症和气道扩张引起的纤维一空洞病变，可导致进展性呼吸衰竭和死亡。
需要指出的是，ABPA的病程不一定按照上述顺序演变；在患者就诊时，也难以预料是否会进入缓解期，是否会复发，抑或持续进展。一般认为早期诊断和治疗可降低末来疾病进展的风险。
ABPA的治疗
ABPA的治疗目标包括控制症状，预防急性加重，防止或减轻肺功能受损。治疗药物在抑制机体曲霉变态反应的同时，清除气道内曲霉定植，防止支气管及肺组织出现不可逆损伤。
1. 避免变应原接触
ABPA患者应尽量避免接触曲霉等变应原，脱离过敏环境对于控制患者症状、减少急性发作非常重要。
2. 激素
口服激素是治疗ABPA的基础治疗，不仅抑制过度免疫反应，同时可减轻曲霉引起的炎症损伤。早期应用口服激素治疗，可防止或减轻支气管扩张及肺纤维化造成的慢性肺损伤。绝大多数ABPA患者对口服激素治疗反应良好，短时间内症状缓解、肺部阴影吸收。口服激素的剂量及疗程取决于临床分期。
对于Ⅰ期和Ⅲ期患者，通常使用的泼尼松起始剂量为0.5mg/kg，1次/d，2周；继以0.25mg/kg，1次/d，4～6周。然后根据病情试行减量，一般每2周减5～10mg，建议采用隔日给药方法。
治疗时间依据疾病严重程度不同而有所差异，总疗程通常在6个月以上。对于Ⅳ期患者，可能需要长期口服小剂量激素维持治疗。
吸入激素（ICS）不作为ABPA的首选治疗方案，单独使用ICS并无临床获益。但对于全身激素减量至≤10mg/d（泼尼松当量）的患者，联合使用ICS可能有助于哮喘症状的控制，同时可减少全身激素用量。
3. 抗真菌药物
抗真菌药物可能通过减少真菌定植、减轻炎症反应而发挥治疗作用；对于激素依赖患者、激素治疗后复发患者，建议使用。
依曲康唑成年患者通常用量为200mg，口服，2次/d，疗程4～6个月；如需继续用药，亦可考虑减至200mg，1次/d，4～6个月。
伊曲康唑不良反应少见，包括皮疹、腹泻、恶心、肝毒性。建议用药期间监测肝功能。对于伊曲康唑治疗无改善的患者，换用伏立康唑仍可见效。
伏立康唑的用法用量：200mg，口服，1次/12h（体质量≥40kg），或100mg，口服，1次/12h（体质量＜40kg）。疗程同伊曲康唑。
4. 其他药物
重组人源化IgE单克隆抗体—奥马珠单抗治疗可改善症状，减少急性发作和住院次数，改善肺功能，减少口服激素剂量。但报道资料多为个例经验和小样本研究，目前暂不推荐常规使用。
总之，临床表现为哮喘样发作的肺部疾病，在鉴别变应性喘息疾病时，应详细询问病史，了解病情过程，并作相应检查，才能尽快确诊，以避免或减少误诊。
参考文献
[1]毛山，谷伟，谭焰等．临床表现为哮喘样发作的肺部少见疾病四例误诊探讨 ［J］．临床误诊误治，2012，25(12)：32-34．
[2]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识.中华医学杂志.2017,97(34):2650-2656.
