王阿姨最近膝盖痛，尤其是在上下楼梯的时候，想到小区里有好几个姐妹都有膝关节退行性病变，王阿姨就去向她们学习经验，一位好姐妹毫不吝啬地分享了自己的治疗“诀窍”，告诉王阿姨，痛了就去药店买对乙酰氨基酚吃，膝关节退变老年人都有，根本不用看医生！想到这位好姐妹每天晚上还在跳广场舞，王阿姨心动了！大家猜一猜，假如王阿姨真的按照好姐妹的方法来，她的膝关节疼痛问题会得到解决吗？

膝关节退变的人，该不该用对乙酰氨基酚止痛？什么时候用？

膝关节退行性改变，也就是膝骨关节炎，是老年人膝盖疼痛的主要“凶手”。在60岁以上的人群中，症状性膝骨关节炎非常常见，女性的发病率高达18.0%，男性的发病率也有9.6%。如果算上其他关节，骨关节炎在60岁以上人群中，总体患病率更是高达50%！

因此，中老年人群要格外注意对骨关节炎的预防。

当患上膝骨关节炎后，关节内的病变会从四个方面给患者造成疼痛：

• ①膝关节周缘增生的骨赘，对软骨下骨、骨膜、滑膜、韧带及关节囊等部位造成伤害性刺激，导致疼痛。
• ②关节软骨无神经分布，其本身不会疼痛，但软骨磨损、剥脱后，软骨下骨质暴露，遭到摩擦或碰撞产生疼痛。
• ③软骨碎片或骨刺对膝关节滑膜产生伤害性刺激，引起滑膜炎症，导致关节肿胀、疼痛、局部发热。
• ④膝关节内炎性物质堆积，增加了对疼痛的敏感性。

我们经常看到有人说止痛是治标不治本，这句话错了吗？不能说完全错误，但也没有太大的道理，原因很简单，疾病的标和本是往往是相互纠缠的，标本兼治才是挽救健康的正确方式，如果打着“治标不治本”的旗号来否定止痛的作用，那就简直可笑了！

赵医生曾反复强调疼痛管理的重要性，主要有以下原因：

• 一方面，是因为患者长期受疼痛折磨，会对心理和生活质量造成严重打击，即使治疗方法没问题，治疗效果也会大打折扣；
• 另一方面，病变部位为膝关节，如果疼痛不受控制，会直接导致患者行走受限，活动量下降，膝关节周围肌肉萎缩、韧带松弛，关节稳定性进一步下降，活动时损伤风险更高，促使疼痛与病情加重形成恶性循环！

对于老年患者，尤其要注意疼痛管理，老年人本来就是代谢类疾病、心脑血管病疾病的高发人群，如果因为关节疼痛导致活动量大幅下降，就会增加这些疾病的风险，这也是膝关节功能严重丧失、失去行走能力的终末期患者，为何要积极考虑置换人工关节的原因！

止痛是重要的，止痛药物的选择也是重要的！

对乙酰氨基酚这个药大家其实非常熟悉，它也叫扑热息痛，是一种常用的解热镇痛药，像我们熟悉的白加黑、快克、泰诺、百服宁、必理通等感冒药，都有对乙酰氨基酚的成分。对乙酰氨基酚能够抑制前列腺素PGE1、组胺和缓激肽等的合成和释放，使痛阀得到提高，从而起到镇痛作用。

对乙酰氨基酚应该在什么时候使用呢？通常是在早期，它的止痛范围主要在轻度至中度，可以作为早期患者的一般性镇痛药，多个指南推荐其作为止痛首选药。

骨关节炎患者能否只用对乙酰氨基酚止痛？止不住该怎么办？

刚刚我们说了，对乙酰氨基酚被多个指南推荐为首选止痛药，那患者是不是仅仅使用对乙酰氨基酚止痛就足够了呢？

前面我们讲述了膝骨关节炎患者疼痛出现的四种原因，对乙酰氨基酚可以提高患者的通阀达到镇痛作用，但如果患者有严重的滑膜炎症，一方面会产生炎性疼痛，另一方面炎症物质堆积会增加疼痛的敏感性，这时候用对乙酰氨基酚恐怕效果就不理想了。

对于症状性的膝骨关节炎患者，也就是存在滑膜炎症的患者，对乙酰氨基酚的效果存在争议，这也是AAOS指南不赞成也不反对使用对乙酰氨基酚的原因。当然，大多数指南还是赞成使用对乙酰氨基酚的，如OARIS、NICE、中华医学会风湿病学分会的指南推荐骨关节炎患者首选对乙酰氨基酚。

这是因为早期的膝骨关节炎患者，炎症症状不明显、疼痛较轻，使用对乙酰氨基酚就能达到较好的止痛效果，再配合其他非药物治疗，或许就能将病情遏制住。而且，与其他镇痛药物相比，对乙酰氨基酚的不良反应较小，安全性相对更高！

可是，对于炎症症状明显的患者，使用对乙酰氨基酚帮助不大，又该怎么办呢？

这时候我们就要使用另一种药物——非甾体抗炎药，如阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸钠、塞来昔布、依托考昔等。非甾体抗炎药可以通过抑制前列腺素环氧化酶，阻止花生四烯酸转化为前列腺素，从而达到抗炎止痛的作用。如果患者使用非甾体抗炎药止痛效果仍然不好，还要考虑使用弱阿片类镇痛药，如曲马多、可待因，或者关节腔内注射糖皮质激素、臭氧等。

需要注意的是，止痛治疗往往都存在一定的不良反应，所以膝骨关节炎止痛要遵循阶梯治疗原则，先使用安全性高的药物，当药物效果不好时再使用下一级的药物，在治疗有效的前提下，尽量减少药物的使用量，来确保用药的安全性，所以切记不可盲目用药！

使用对乙酰氨基酚，警惕药物过量导致肝损伤！

与非甾体抗炎药、糖皮质激素等药物相比，对乙酰氨基酚的副作用较少，但不是没有。长期使用，会增加消化道出血、穿孔以及梗阻的风险，所以在剂量的把控上要更严格。对乙酰氨基酚属于非处方药，患者从药店就可以直接买到，我们还是建议在医生指导下用药。

我们最需要警惕的是，对乙酰氨基酚过量导致肝损伤！

• 对乙酰氨基酚在肝脏中代谢，其中间产物N-乙酰-对-苯醌亚胺需要与肝脏里的谷胱甘肽结合而解毒，但如果过量使用对乙酰氨基酚，导致苯醌亚胺生成过多，超过了体内谷胱甘肽的结合量时，多余的苯醌亚胺就会与肝组织蛋白结合，引起细胞坏死产生肝毒性，严重者甚至可威胁生命！

避免对乙酰氨基酚引发肝中毒，我们要做到两点：

• 不要擅自加大剂量——患者如果服用对乙酰氨基酚止痛效果不佳，这时候要重新评估治疗方法，而不要认为药量不够于是加大药量。24小时使用对乙酰氨基酚的量不能超过4g，理论上只有能止痛，用药量越少越好，且两次用药时间至少间隔4小时。
• 不要同时服用两种以上对乙酰氨基酚——叠加使用对乙酰氨基酚会导致副作用风险倍增，是不可行的，这里要注意，很多感冒药，尤其是带“酚”字的药物，大多都含有对乙酰氨基酚，患者在用药前要看药物成分，以免不知不觉中对乙酰氨基酚过量。
• 不要饮酒——饮酒会增加体内苯醌亚胺的生成，所以服用对乙酰氨基酚时要禁酒，以免造成药物性肝损伤。

最后我们来总结一下：对乙酰氨基酚具有解热镇痛的作用，对膝骨关节炎患者轻度至中度的疼痛有缓解作用，但如果患者有明显的炎症症状，使用对乙酰氨基酚效果则欠佳，要改用非甾体抗炎药。所以膝骨关节炎患者要规范就医，才能根据病情来选择合适的药物。早期患者使用对乙酰氨基酚止痛时，一定要注意剂量，且最好禁酒，以免引发肝脏中毒。