患者1月前无明显诱因出现进食阻挡感，进食干硬食物为主，进食半流质饮食通畅，无阻挡感，无胸骨后疼痛，无胸痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，无返酸、嗳气，无头痛、头晕，无胸闷、气喘，无呼吸困难，无咳嗽、咳痰，无咯血及痰中带血，无黑便、脓血便，无声音嘶哑，无饮水呛咳，无发热。在外未诊治。

于2020年6月25日来我院就诊，行胃镜检查：食管癌，慢性浅表性胃炎。病理：食管鳞癌。

今为求进一步诊疗，以“胸中段食管癌”收住我科。患者自发病以来，进食量减少，睡眠好，二便通畅，体重减轻约4Kg。

既往“高血压病”史10年，平时服用“倍他乐克”控制，效果可。“冠心病”史9年，平时无心绞痛发作，“糖尿病”史6年，平时服用外院配用药物（具体药物不清），血糖控制可。因“左侧锁骨骨折”行“左侧锁骨骨折切开复位内固定术”20年。因“阑尾炎”行“阑尾切除术”18年。

入院时查体：

T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP123/74mmHg

辅助检查：

胃镜（2020年6月25日于本院）：食管癌，慢性浅表性胃炎。

病理（2020年6月29日于本院）：食管鳞癌。

初步诊断：

1.胸中段食管癌，2.慢性浅表性胃炎，3.冠状动脉粥样硬化性心脏病，4.高血压病3级， 5.2型糖尿病。

治疗过程

7.2 入院后予对症治疗

7.4 在全麻下行胸中上段食管癌根治术（左颈、右胸、上腹三切口术式）+胸导管结扎术，术后术后保留气管插管转入ICU，右侧第7肋间置胸腔闭式引流管，颈部切口，放橡皮引流管。

7.5 拔除气管插管。

7.6 联系综合外一科，于今日转出。

7.7 今日鼻肠管内注入清水及莫沙必利等促进胃肠蠕动药物，试行肠内营养。

7.10 患者出现胸闷、气喘，给予强心利尿治疗后好转。

7.11 今日拔除颈部引流管，增加肠内营养量。今日20:50突发胸闷、气喘，指氧饱和度80%，心率130次/分,会诊后再次转入ICU，气管插管。

7.12 患者胸腔B超示左侧胸腔积液，予胸腔引流管置入。颈部切口换药见唾液样物质流出。

患者CT显示重症肺炎，呼吸机支持条件较高，今日行气管镜检查。进镜后见气管壁充血水肿，气道内大量黄色脓痰。

7.13-7.17 气管镜检查 。

7.18 拔除气管插管，患者面罩吸氧5L/分 。

7.19 转出 。

化验检查：

C-反应蛋白

中性粒细胞

该患者现存的护理诊断

•清理呼吸道无效：与气管插管、患者不能自主咳嗽有关。

•疼痛：与手术有关。

•组织灌注量改变:与大量失液引起循环血量不足所致心肺脑肾及外周组织血流减少有关。

•营养失调：营养低于机体需要量: 与患者禁食有关。

•有感染的危险： 与患者抵抗力低下、病情复杂有关。

•恐惧 ：与意外创伤的刺激、出血有关。

•知识缺乏：缺乏疾病相关知识。

•排尿型态改变：与患者留置导尿有关。

•潜在并发症：深静脉血栓形成、褥疮。

护理措施

1、专人护理，心电监护使用，严密监测生命体征变化。

2、及时行中心静脉插管，监测CVP，观察补液效果。

3、快速补充血容量，恢复有效循环血量，采用限制性补液，加压输入红细胞，血浆，冷沉淀。

4、记录每小时出入量，记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，作为后续治疗的依据。观察每小时胸腔引流液的颜色性质、量，观察切口出敷料有无渗血情况，定时挤压引流管，保持引流通畅，观察每小时尿量、颜色、比重。

5、遵医嘱予止血、升压、预防感染药物，血管活性药物使用期间，根据血压调整输液速度，预防血压波动过大引发不良后果，严密观察输液处肢体情况。

6、保持病室安静整洁、室内空气新鲜、温度适宜，定时开窗通风。

7、改善缺氧情况，呼吸机辅助呼吸，维持呼吸道通畅，及时吸痰，妥善固定导管，防止脱出；监测呼吸功能：监测SPO2、动脉血气，了解缺氧程度和呼吸功能。避免误吸、窒息；胃肠减压，呼吸机使用期间，动态监测各项指标，指导患者配合呼吸机辅助呼吸。

8、监测动脉血气、监测血色素、乳酸、PH值等情况。

9、予床栏使用，以防坠床；必要时，予约束带使用，定时松解，观察局部皮肤。

10、心理护理：每日唤醒，神志转清楚后，及时向患者解释所在地及配合治疗的重要性，及时解决患者合理需求，给予适当鼓励，加强求生欲望，稳定患者情绪。必要时予镇静镇痛药物使用，减轻患者疼痛与焦虑。

11、循环稳定后，予协助床上活动四肢，保持床单位整洁干燥，必要时用褥疮贴，避免压疮发生。

12、定时按摩肢体，预防深静脉血栓。

13、严格执行医嘱、遵医嘱应用抗生素；操作过程中遵守无菌技术原则，加强消毒隔离措施和洗手；观察深静脉穿刺点周围皮肤情况，发现异常及时处理。

并发症观察

并发症的观察一：胸腔活动性出血。

并发症观察二：吻合口瘘。

1、体温：体温升高38-40.5℃，持续不退，且用退热药及更改抗生素仍不能控制体温。对术后体温正常，继而又出现不明原因的高热者要警惕。

2、呼吸：呼吸急促、氧分压下降、突然胸痛加重，排除其他原因之后，高度警惕吻合口瘘发生。

3、胸腔引流液的变化：能较早反应病情变化，一旦发生吻合口瘘，胸引量会明显增多，颜色成微黄或暗红色，且不同程度的浑浊。

对于食管Ca术后并发吻合口瘘的患者，在护理过程中

存在以下几点疑问：

1、胃肠减压对该类患者有何重要作用？

2、在护理方面，哪方面观察不到位可导致吻合口瘘？如何避免？

3、气管插管伴吻合口瘘患者，如何做好气道管理以防肺炎发生？

带着问题查阅了相关文献：

1、胃肠减压对该类患者有何重要作用？

胃液中含有大量蛋白酶及盐酸，对瘘口有明显的腐蚀作用，所以必须行胃肠减压引流胃液，同时胃肠减压还可减轻胃壁张力，有利于吻合口的愈合。

保证有效的胃肠减压的方法：

胃管要妥善固定，并保持引流通畅，经常挤压胃管，每班用少量生理盐水冲洗并及时回抽，若发现引流不畅要立即冲洗。同时查看胃管有无血块堵塞，随时查看负压吸引器有无漏气，减压是否有效等。

2、在护理方面，哪方面观察不到位可导致吻合口瘘？如何避免？

①患者持续高热不退，且逐日上升；心率增快，胸闷，气促，胸痛，白细胞升高。

②胸引管引流量增加且引流液为混浊液或混有食物残渣。

③口服亚甲蓝稀释液后5-10分钟后观察胸腔引流液颜色，若引流出蓝色液体可确诊为吻合口瘘。

3、气管插管伴吻合口瘘患者，如何做好气道管理以防肺炎发生？

①每日检测气囊压力，做好气管插管的固定，有吻合口瘘者严防牵拉。

②做好翻身拍背及振动排痰 ，做好口腔护理。

③每日观察痰液性质，颜色、量，做好膨肺、吸痰，加强雾化、湿化。

参考文献：

【l】 林振孟，郑辉哲，严明芳，等．胃癌患者全胃切除术后吻合I=1瘘的危险因素及其预后．中华普通外科杂志，2018，33(10)：817．820．

【2】程相方．食管床低负压引流在食管癌术后胸内吻合口瘘早期诊断及治疗中的应用[J]．医学研究生学报，2017，30(1)：88-90．

【3】徐凯，谢宏亚，马海涛，等．胸腔内食管．胃吻合口瘘诊治新模式初步研究结果[J]．中华外科杂志，2016，54(2)：114—118．